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Capacitación

GUIAS DE PRACTICA CLÍNICA EN EPILEPSIA (GPC)

Jaime Fandiño Franky 

Presidente Liga Colombiana contra la epilepsia

Presidente Centro Colombiano de Epilepsia y Enfermedades Neurológicas FIRE

 Lineamientos  de acuerdo a la sesión  148 de la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud. Washington, Junio del 2011. 

“Las guías son más recientes, con el componente de evaluación económica que permite no solo orientar a los médicos, prestadores de los servicio y pacientes, sobre cuál es el mejor momento de una condición de salud, de acuerdo con la evidencia científica”

 (Resumen práctico adaptado para la Ley 1414/2010)

Hoja de ruta seguido por la Liga Colombiana contra la Epilepsia (LCE)  durante 47 años y por la Fundación Instituto de Rehabilitación para Personas con Epilepsia (FIRE) durante 40 años, con actualizaciones frecuentes.

Actualización de terminología.

No debe usarse la palabra “epiléptico” sino “Una persona con epilepsia”.

No debe usarse la palabra “convulsión”, sino “crisis” (recomendación de la Liga Internacional de la Epilepsia).

No debe usarse la palabra “parcial” en la clasificación, sino “focal” (ej. Crisis focales motoras y no convulsiones parciales motoras).

No se habla de “crisis psicomotoras”, sino “crisis focales motoras con automatismos típicos”.

Se abolió el término “complejas” La palabra “aura” desaparece para convertirse en “crisis focales”.

No se habla de “droga” sino “medicamento”

Principios para hacerla viable:

  • Definición para no especialistas de epilepsia. Una persona tiene epilepsia cuando presenta dos o más crisis no ligadas a eventos (International Bureau against Epilepsy (IBE).
  • Un evento es cuando existe una lesión cerebral evolutiva que tiene como síntoma o signo una crisis (ej. Tumor, absceso, hemorragia, parásito, infección, encefalopatías evolutivas,etc.). Aquí el diagnóstico no es epilepsia.
  • Recurrencia: 70% es el riesgo de recurrencia de las crisis, dependiendo de la etiología, características clínicas y en el momento en que se realice la evaluación. ( Sander JWAS,Pal DK. En:  Long-term prognosis of Epilepsy . 2000. Carpio y Placencia, R. Román, Pesantes. Ecuatorian Study of Prognosis of Epilepsy. 2002)  En la población infantil el riesgo de presentación de una tercera crisis, a pesar del tratamiento es del 60% (Placencia y Sanders)  y la recurrencia de una cuarta crisis es de más o menos el 58% (Placencia. Estudio evidencia I hecho en el altiplano ecuatoriano)
  • Factores de riesgo. No se ha podido establecer los factores de riesgo en forma definitiva. Probablemente la historia de crisis febriles  y múltiples crisis en un solo día (estadísticamente significativa) (Shinnar Ann of Neurol. 2000).
  • Cerca del 30% de las epilepsias no tienen tratamiento médico (epilepsia intratable médicamente o fármacorresistente) y estas son las que deben ser evaluadas para cirugía (IBE).
  • “Una primera crisis puede ser vista por el médico general, el Internista o el pediatra. Cuando se presenta la segunda crisis, debe acudir a un neurólogo y si hay una tercera crisis, debe el paciente ser enviado a un Centro de Epilepsia” (Jerome Engel, Jr. Surgical Treatment of epilepsies. Raven Press 1993).Concepto válido en 2011.
  • Del 25 al 30% de las personas con epilepsia tienen una encefalopatía, bien sea estática o evolutiva y estas son las personas que padecen sindromes  con atraso mental y requieren estar en centros  de rehabilitación. Estas personas con epilepsia son las que van centros de rehabilitación, como dice la Ley (tratamiento integral). (ver más abajo)
  • Cuando se hable de una epilepsia, deberá hacerse la investigación de las 5 columnas diagnósticas (semiología o descripción de crisis, tipo de crisis, etiología, síndrome e impedimento ( aquí entra todo el universo de las ciencias de la rehabilitación y humanísticas) Clasificación Internacional de las Epilepsias, ILAE, aprobada en el Congreso Internacional de Epilepsia en Buenos Aires, 2002.
  • Clasificación de las Epilepsias. Solamente rige para nosotros actualmente la aprobada en Buenos Aires (ver párrafo anterior). Fundamentalmente son tres grandes grupos: Crisis Focales (motoras, sensitivas, somatosensoriales, con automatismos típicos), Crisis Generalizadas (tónico-clónicas,clónicas, tónicas, atónicas, mioclónicas y ausencias) y Crisis reflejas ( a la lectura, a la luz, a los sustos,  a sonidos, etc) 
  • Eventos paroxísticos no epilépticos. Incluyen eventos paroxísticos de naturaleza orgánica (ej. El síncope vasovagal y eventos paroxísticos de tipo funcional (crisis psicogénicas o pseudocrisis). No son epilepsia.
  • Clasificación de los sindromes epilépticos. Está dentro del diagnóstico que cada médico debe hacer al ver un paciente con crisis y es el que más ayuda al paciente por implicar el pronóstico y la terapéutica. Casi siempre estos pacientes caen el 25-30% de las personas coin epoilepsia que entran a la rehabilitación y la norma los introduce en la “Tratamiento Integral”.
  • Etiología de la Epilepsia. 4 grandes tipos de posibles etiologías (Genética, Etiología específica (tumor, malformación vascular, etc pero estrictamente no es epilepsia) Sintomática en que tiene una lesión en la RM, pero no se sabe su naturaleza y criptogénicas.¿ en que no se conoce la etiología, que está oculta y debe investigarse (Hans Lüders En: Epilepsias Diagnóstico y Tratamiento. Ed. Campos y Kraner. Mediterráneo. 2004)
  • Algunos ejemplos prácticos de clasificación sindromática: En niños: Epilepsia  de Ausencia Infantil, Sindrome de Lennox Gastaut, Sindrome de West, síndrome de esclesosis mesial temporal (en niños y adultos), síndrome de Dravet. En Adultos: Epilepsia mioclónica familiar del adulto, Sindrome de epilepsia mioclónica juvenil.
  • Electroencefalografía: El EEG no hace diagnósticos, a excepción de crisis generalizadas de ausencias que tiene un patrón de espiga y onda 3hz/” y en algunos sindromes genéticos. No es un examen obligatorio de primera instancia, solamente coadyuva con el examen clínico y de imagen.
  • Escanografía Cerebral. Es indispensable hacer este examen como primer paso en el diagnóstico, después de la clínica. La norma obliga a que en cada hospital de II nivel tenga este examen, porque lo primera en una crisis es ver la masa cerebral para descartar una lesión. Es más importante ante la primera crisis que el EEG.

Crisis febriles.

“Es un episodio de crisis asociado a fiebre, sin signos de infección del Sistema Nervioso Central o enfermedad neurológica aguda, que aparece generalmente entre los 3 meses y 5 años de edad.” ( Mesa,T, Guerreiro M. En: Epilepsias Diagnóstico y tratamiento. Mediteráneo. Ed Campos y Krener. 2.003) Quedan excluídas aquellas que se presentan en niños que han tenido previamente crisis afebriles. Debe diferenciarse de la epilepsia que se caracteriza por crisis no febriles recurrentes. El 75% se presenta antes de los tres años. Son generalizadas tónicoclónicas, pueden ser clónicas o tónicas y nunca focales solamente. Tienen componente hereditario y casi nunca repiten el mismo día. No dejan secuelas de ninguna especie ( Proyecto Cooperativo Perinatal Nacional de EUA (NCPP), aunque las epilepsias focales con automatismos típicos pueden tener este origen (Rasmussen, Inst. Neurológico de Montreal) Su tratamiento puede ser postergado porque  la mayoría hacen un solo episodio.

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Farmacología

El  tratamiento farmacológico debe hacerse con medicamentos genéricos (concepto muy claro) y solamente, si no existe un genérico, se podrá autorizar una marca, siempre y cuando haya una junta médica previa).

El tratamiento de las crisis o de la epilepsia deberá iniciarse por medicamentos de primera generación (Fenobarbital, Fenitoina) y de segunda generación (Benzodiazepinas, Carbamazepina, Acido Valproico). En monoterapia, a dosis máximas tolerables. Primera dosis por mg/kilo de peso. La segunda dosis, al mes, debe hacerse con niveles séricos y siempre este procedimiento será necesario para reajustar la dosis. Si la medicación de primera y segunda generación no da resultado, debe agregarse otra molécula que puede  ser con medicinas de tercera y cuarta generación (Clobazam, Vigavatrin, Lamotrigina, Topiramato, Gabapentina, Oxcarbazepina, Levetiracetam, Tiagavine  y Zonisamida (estas dos últimas aún no existen en Colombia, pero vendrán). Los medicamentos de última generación.

No pueden medirse con niveles séricos y solo mejoran el número dee  crisis en un 10% aprox. Son todas de adición.